戴志展
中國醫藥大學附設醫院 耳鼻喉部

鼻竇炎目前在學術上正確的名稱是「鼻及鼻竇炎(rhinosinusitis)」，這是一個相當常見的疾病，在美國約有14-16%的人口有鼻及鼻竇炎，每年花費近六十億美元治療病人，台灣有10-15%的人口，約為三百萬人有鼻及鼻竇炎，每年約有八千多例鼻及鼻竇炎手術被執行。鼻及鼻竇炎之診斷主要以症狀為基礎，由於鼻及鼻竇炎臨床症狀的多樣性且缺乏特異性，初期症狀容易與其他上呼吸道感染疾病混淆，使得許多病人甚或非耳鼻喉科醫師常常將鼻及鼻竇炎跟感冒或其他鼻炎混為一談，鼻及鼻竇炎的定義為：一群造成鼻腔及鼻竇黏膜發炎反應的疾病。

美國耳鼻喉頭頸外科醫學會於1997年針對鼻及鼻竇炎的定義，提出以臨床症狀作為鼻及鼻竇炎的診斷標準，臨床症狀包含「主要症狀群」及「次要症狀群」，其中「主要症狀群」包括臉頰疼痛或壓力感、鼻塞、膿性鼻漏、嗅覺減退或喪失及非氣喘咳嗽(僅在於小兒)。「次要症狀群」包括頭痛(顏面疼痛、壓力感) 、發燒、口臭、疲倦、牙痛、咳嗽（於成人）及耳部症狀等。

鼻及鼻竇炎依發病時間可分為急性(acute)、亞急性(subacute)、復發性急性(recurrent acute)、慢性鼻及鼻竇炎(chronic)及慢性鼻及鼻竇炎急性發作(acute exacerbation)等五種 。急性鼻及鼻竇炎指病程於4週內痊癒者，亞急性鼻及鼻竇炎指病程大於4週而小於12週者，復發性急性鼻及鼻竇炎指一年發作4次以上，發作期間程度緩解者；慢性鼻及鼻竇炎指症狀持續12週以上者 。

若依病理特徵分類，又可分為急性細菌性鼻及鼻竇炎(acute presumed bacterial rhinosinusitis)、慢性鼻及鼻竇炎不合併鼻息肉(chronic rhinosinusitis without polyposis)、慢性鼻及鼻竇炎合併鼻息肉(chronic rhinosinusitis with polyposis)及典型過敏型黴菌性鼻及鼻竇炎(classic allergic fungal rhinosinusitis)等四種。

以致病原因來看，兩大致病原因為「感染」與「過敏」，不論是感染或過敏，只要會引發竇口鼻道複合體(ostiomeatal complex)的阻塞，就會造成鼻竇內黏液沉積及纖毛運動不良，進一步形成竇口鼻道複合體發炎水腫及嚴重阻塞，最終形成一個惡性循環，加深了鼻竇炎的嚴重性，甚至造成鼻息肉。

在感染方面，最常見的為感冒所致，其致病原為濾過性病毒，感冒常常會合併打噴嚏、流鼻涕、鼻塞及喉嚨痛等非特異性症狀，當鼻分泌物出現黃或綠顏色時，常被認為是合併細菌性感染，然而有顏色的鼻涕並非細菌性感染所獨有，在濾過性病毒感染階段也會有相同的症狀， 所以絕大部分的急性鼻及鼻竇炎都是濾過性病毒感染，只有0.5% ~ 2%的急性病毒性鼻及鼻竇炎會形成急性細菌性鼻及鼻竇炎，換言之，僅有少部分病毒性鼻及鼻竇炎會出現二度細菌感染引發細菌性鼻及鼻竇炎。 細菌性鼻竇炎的不正確診斷，容易造成抗生素不當使用及抗藥性菌種的產生，臨床上治療急性鼻竇炎除了治療疾病之外，還必須避免抗生素的濫用及預防抗藥性菌種的產生。研究顯示，當感冒的症狀持續10天時，分泌物的細菌培養約60%會有細菌生長，所以目前認為當上呼吸道感染10天症狀沒有改善或上呼吸道感染5-7天症狀變差時，再配合臨床上出現細菌性鼻竇炎的相關症狀，就可以懷疑可能併發細菌性感染。

細菌性鼻竇炎最常見的細菌為S. pneumonia (20-34%)，其次為H. influenzae (22-35%)，M. catarrhalis (2-10%)。過去四十年來，引起鼻竇炎的菌種並沒有變化，但是因為抗生素不當使用，使得抗藥性菌種不斷產生，1980年代僅有4%對penicillin有抗藥性，但是 1997年的統計已有37%對penicillin抗藥的菌種存在；相同的情形也發生於H. influenzae及M. catarrhalis。

病毒性鼻及鼻竇炎一般不需特別治療都可痊癒，只需支持性治療或症狀治療即可；而細菌性鼻及鼻竇炎的治療主要以適當抗生素治療為主，所謂「適當抗生素」是指有效、足量、足日及少副作用之抗生素，由於對抗生素過度的擔憂與誤解，常會發生不足量或不足日的治療行為，反而延長疾病的病程，造成藥物治療失效的結果。

除了抗生素治療之外，另外可利用去充血劑(decongestants)、化痰劑(mucolytic agents)、鼻腔沖洗(nasal irrigation) 或類固醇(steroids）等方法解除症狀。目前對於去充血劑在急性鼻及鼻竇炎的使用，持正面的態度，適當的使用口服或局部去充血劑可改善鼻塞症狀並且可維持鼻竇開口暢通；至於抗組織胺(antihistamines)在鼻及鼻竇炎的角色，目前認為只有在合併有嚴重過敏性鼻炎的病人才需要適度使用，一般細菌性鼻及鼻竇炎使用抗組織胺反而會有反效果；類固醇在鼻竇炎治療上有它的重要性，實驗顯示，抗生素合併類固醇一起使用可有效減少細菌的生長，另一方面，無論過敏性或非過敏性慢性鼻及鼻竇炎病患，使用類固醇都會減少鼻腔黏膜發炎性介質的含量，並可改善病人的症狀，鼻內類固醇噴劑或全身性（口服或注射）類固醇亦可用於慢性息肉樣變化之鼻及鼻竇炎，或用於手術後預防慢性鼻及鼻竇炎及鼻息肉的復發，雖然類固醇在鼻竇炎的治療上有不錯的效果，但是使用全身性類固醇時，仍需小心可能的副作用。

細菌性鼻及鼻竇炎在足夠藥物治療下仍無法改善，或確認是黴菌性鼻及鼻竇炎時，就必須以鼻竇內視鏡手術來治療。何謂「足夠」之藥物治療，一般是認為至少連續藥物三個月以上症狀仍無顯著改善者，所以在決定手術之前，積極的藥物治療是必須的，除非疾病已確認無藥物治療之可能（如鼻息肉或黴菌性鼻及鼻竇炎）。

鼻竇內視鏡手術發展至今已有二十餘年歷史，目前已成為慢性鼻及鼻竇炎病患經藥物治療無效後的標準治療模式，歷年來的手術成效研究報告均顯示這是一個可以明顯改善病患症狀的手術方式，比起傳統開放性鼻竇手術（翻嘴唇方式），鼻竇內視鏡手術強調能回復鼻竇黏膜功能，不僅大大降低病人在手術過程中的不適，長期預後也大致令人滿意。不同於其他外科手術強調病灶必須盡量切除乾淨，鼻竇內視鏡手術強調以最小的傷口來導引疾病復原，藉由鼻竇黏膜功能的回復來改善疾病，鼻竇內視鏡手術後的復原過程是一系列複雜的病理變化，短則六個月，長則數年之久，所以鼻竇內視鏡手術後的照護與治療跟手術同等重要，完善的手術後照護與治療關係到此項手術是否能獲致良好的治療成效。

慢性鼻及鼻竇炎經鼻竇內視鏡手術後有少數仍會復發，病患體質、手術技術、與術後追蹤治療都是影響手術預後的常見原因。「病患體質因素」包括有病患是否有吸煙習慣或吸二手煙、 氣喘、過敏性疾病、ASA Triad（對aspirin過敏）、術前長期使用全身性類固醇、鼻息肉、 黴菌性鼻竇炎、解剖異常、及再發性手術等；「手術技術因素」常見有手術切除不完整、過度傷害黏膜、及過度移除骨架；「術後追蹤治療因素」包括有術後無法定期追蹤或追蹤不足、藥物治療不足、沒有及早排除傷口沾黏等。

功能性內視鏡鼻竇手術目前已是慢性鼻及鼻竇炎手術的首選，不過對於功能性內視鏡鼻竇手術後的照顧沒有一致，一般由手術醫師依病患病情做決定，其中局部治療於在術後照顧佔重要的角色，術後的局部治療常於內視鏡下操作，將鼻腔結痂、分泌物清除及鼻腔內黏連分離，許多醫師同時會建議病患術後進行鼻腔沖洗，術後的局部治療對手術的成功扮演相當的角色。

使用鼻腔沖洗來治療鼻腔及鼻竇疾病已有百餘年的歷史，絕大多數的鼻竇及鼻部疾病都可使用鼻腔沖洗作為輔助性的治療：包含過敏性或非過敏性鼻炎、鼻及鼻竇炎、鼻中隔穿孔或頭頸腫瘤放射治療後的鼻腔結痂以及鼻部手術後的護理。根據報告，鼻及鼻竇炎病人使用鼻腔沖洗約有70% 症狀得到改善，鼻腔沖洗可改善鼻腔的黏液纖毛清除功能，幫忙鼻腔分泌物的排泄，減少分泌物對鼻竇口道複合體造成的機械性阻塞及對鼻腔黏膜引起的炎症反應，因此能加速鼻及鼻竇炎的痊癒。鼻腔沖洗有許多種不同的方式，雖然一些報告開始比較這些方法的好壞，一般而言，以讓病患在使用上能覺得舒服及方便並鼓勵病患持續進行沖洗為原則。

多年來，鼻腔沖洗液一直使用生理食鹽水，因高張力的食鹽水被認為可降低組織的腫脹，因此有學者建議以高張力食鹽水作鼻腔沖洗，但鼻腔沖洗方式也有許多不同的選擇，最方便的用雙手將沖洗液捧至鼻子前由鼻孔吸入，或用鼻滴器、針筒或橡皮球將沖洗液注入鼻腔，亦有由洗牙機衍生的沖洗器如脈動式的沖洗器。雖然臨床上未有明確的差異，有些研究顯示使用正壓的沖洗器時沖洗液較易穿透進入鼻竇中。

鼻竇炎如果沒有適當的治療，可能會產生局部併發症，甚或波及眼眶或顱內

鼻竇炎的併發症。眼眶併發症（orbital complications）是常見的併發症，因為眼眶大部分被鼻竇所環繞，其骨壁薄又常有先天裂痕，加上鼻竇與眼眶間原本就有血管神經的天然通道，使得發炎物質可直接由鼻竇黏膜擴展至眼眶，另外，因鼻竇的靜脈回流也是流入眼眶，其靜脈無瓣阻隔，靜脈炎可由鼻部擴展至眼眶甚至顱內。鼻竇炎的眼眶併發症於兒童較常見，尤其男孩較多；鼻及鼻竇炎亦可引起視神經炎，常造成急性視力喪失、眼睛疼痛、瞳孔反射降低等症狀。少部分病人會有局部併發症如骨炎（osteitis）及骨髓炎（osteomyelitis），如果額竇內壁有缺損，骨髓炎會引發顱內膿瘍（epidural abscess）；腦膜炎（meningitis）是最常見的顱內併發症，多因蝶竇炎或篩竇炎引起；腦膿瘍（cerebral abscess）與腦膜炎同為常見的顱內併發症，腦膿瘍的死亡率高達40%以上，倖存者常會併發癲癇；硬腦膜外膿瘍（epidural abscess）多起因於額竇炎，好發於青春期男孩，症狀與額竇炎相類似；硬腦膜下膿瘍（subdural abscess）也是額竇炎感染可能的併發症。

鼻及鼻竇炎是常見的臨床疾病，涵蓋所有年齡層，症狀多樣卻又不具特異性，容易與感冒、鼻炎或其他上呼吸道疾病混淆，早期診斷並接受正確治療才能避免併發症的形成，也才能避免日後手術的機會。