醫學倫理學的臨床應用

中國醫藥大學 醫管研究所暨醫學系副教授
中國醫藥大學附設醫院 耳鼻喉部

社會大眾對醫療的期待越來越高,對醫師的要求也隨之越來越嚴格,整個環境讓醫師變的更加小心謹慎,態度也更為親切,深怕稍一不慎即引來不必要的紛爭,不管您接不接受這樣的改變,身為醫療體系裡的一份子,醫療工作是我們的事業重心,與其悲觀的面對未來或消極的批評外在環境,倒不如積極的參與改變,因勢利導,化被動為主動,尋回醫療工作的樂趣。

早在兩千四百年前,希伯克拉底(Hippocrates)即為醫療工作指出正確的方向,他的誓言(Oath)兩千多年來一直是西方醫學醫療工作的準則,也是當今醫學倫理最早的藍本,醫學倫理學的目的在藉由對病患的尊重,營造出和諧的醫病關係,許多人誤解了醫學倫理的含意,認為醫學倫理是崇高的道德理想,非得要犧牲小我、完成大我才算是具備醫學倫理精神,其實,醫學倫理是很淺顯的學問,是醫療工作者每天都會需要用到的知識。

醫學倫理學有幾個重要的基本原則Principle,與其說是基本原則,倒不如說是力行醫學倫理時的幾個注意事項,這些基本原則提供給醫療人員處理病患問題時一個完整的思考架構,這四大基本原則是「病患自主原則Autonomy」、「公平正義原則Justice」、「行善原則Beneficence」、「不傷害原則Nonmaleficence」

病患自主原則Autonomy

尊重病人自主意願的原則,萬一病患無法表示意願時,則應尊重法律上代理人(民法上有規範,通常是病患之直系家屬)之意願,醫師之功能主要是提供病患「診斷」與「治療」 (diagnosis and treatment),其中,「治療」工作包含「教育」與「協助」(education and support),過去醫病雙方都忽略了「教育」在治療上的重要,「教育」就是要告訴病患疾病的原委,以病患可瞭解的語言讓他(她)知道身體發生了什麼事,有些疾病其實讓病患清楚後,並不需要太多的藥物治療(如慢性咽喉炎、輕微的感冒等),「協助」是以各種方式幫病患解除身上的疾病(如開立抗生素治療急性鼻竇炎、手術清除膽脂瘤等),現今許多醫療糾紛都發生在病患(或家屬)不清楚疾病的狀況下所造成的誤會,因此,當要實施任何稍具風險或所費不貲的治療時,皆應清楚地告訴患病,並將決定權交還給病患本身,甚至主動安排「第二意見」以釐清病人的疑慮,哄騙式或威脅式的看診方式常會造成病患事後後悔,埋下紛爭的陰影,當結果不如預期理想時,病患常會因此而不諒解;而吹噓式的作法常讓病患誤以為醫療是萬靈丹,使社會大眾對醫療行為存在著不切實際的過高期待,這也就是為何現今病患越來越不能接受治療失敗或併發症的原因之一;因此,「教育」與「協助」另外一個的重要目的就是要教育病人具備自主的能力,並且協助病人在醫療抉擇上完成自主的決定,醫師若不能全面發揮醫師的功能,病人將不容易實踐自主原則。

公平正義原則Justice

以公平與正義之方式,對待病人、家屬及有關的第三者,要強調公平正義原則主要是在保障所有病患的權益,病患不因身份、財富、地位、或外表而受到不平等的待遇,醫療上要定義「公平」似乎很難,在人情觀念濃厚的社會裡要確實履行公平正義原則也很難,小如熟識的親友要求看診插號,大如住院手術優先順序的安排或器官移植手術順位之決定,在在影響病患之權益,相信大多數人都曾遇過被病患抗議看診順序不公的經驗,更何況是攸關性命的住院或手術呢!一般而言,醫療上公認對待病人的公平原則是:先來先助(first come first aid)、緊急(urgency)、與緊急分配(urgent distribution)。

公平正義原則裡有另外一個原則叫誠信原則 Fidelity,誠信原則包含幾個意義:保守隱私confidentiality、告知真相veracity、及忠實角色role fidelity,「保守隱私」就是保守病患的診療秘密,(今年二月十六日中國時報第八版報導了某醫院精神科醫師不慎洩漏病患的病歷資料給他人而被法院判賠十萬元),「告知真相」就是告訴病患病情實情,「忠實角色」強調醫師必須具備足以勝任的知識與技術,這些知識與技術也必須隨時維持在不落伍的水準之上,並且不該逾越自己的能力範圍,所以訓練不成熟、無法提供相對於本身專科範圍的服務、知識能力脫離當今水準、或越俎代庖提供自己不熟悉的醫療服務都是違背誠信原則的精神。

行善原則Beneficence

對病人履行善行,也就是盡量考慮並選擇對病人最有利的事情,在臨床工作上為病人在各種不同的治療方式中選取成功率較高的治療方式、以病人之利益為依歸、或將沒有保握的案例轉介給適當的同業都是行善原則的表現。

不傷害原則Nonmaleficence

不使病人的身體、心理與物質受到傷害,臨床工作上不因個人業績而徒增病患之風險,為病人在各種不同的治療方式中選取後遺症較少的治療方式、或不從事自己沒有保握的治療方式等都是不傷害原則的表現。

行善原則與不傷害原則是一體之兩面,兩者有積極與消極上的差別,行善原則是正面要求的行為、強調主動但不必然能全面遵守、當行為無法達到預期時很少以法律來處罰;而不傷害原則是反面且禁止的行為、是消極且必須全面的遵守的、必要時需以法律來制止某些行為的發生(如禁止中醫點鼻術之行為),兩者在倫理層次上有不同的意義。

「為病人著想」不是這幾年醫療糾紛增多後才出現口號,打從有醫療行為開始它就如影隨形,吾等的思想如能隨時走在病人的期待之前,時時刻刻、真真實實地為病人著想,病人將能體會到醫界這股善意,醫病之間的誤會減少了,和諧的醫療環境才會帶給我們工作上的樂趣。

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