中國醫藥大學 醫管研究所暨醫學系副教授
中國醫藥大學附設醫院 耳鼻喉部

社會大眾對醫療的期待越來越高，對醫師的要求也隨之越來越嚴格，整個環境讓醫師變的更加小心謹慎，態度也更為親切，深怕稍一不慎即引來不必要的紛爭，不管您接不接受這樣的改變，身為醫療體系裡的一份子，醫療工作是我們的事業重心，與其悲觀的面對未來或消極的批評外在環境，倒不如積極的參與改變，因勢利導，化被動為主動，尋回醫療工作的樂趣。

早在兩千四百年前，希伯克拉底(Hippocrates)即為醫療工作指出正確的方向，他的誓言(Oath)兩千多年來一直是西方醫學醫療工作的準則，也是當今醫學倫理最早的藍本，醫學倫理學的目的在藉由對病患的尊重，營造出和諧的醫病關係，許多人誤解了醫學倫理的含意，認為醫學倫理是崇高的道德理想，非得要犧牲小我、完成大我才算是具備醫學倫理精神，其實，醫學倫理是很淺顯的學問，是醫療工作者每天都會需要用到的知識。

醫學倫理學有幾個重要的基本原則Principle，與其說是基本原則，倒不如說是力行醫學倫理時的幾個注意事項，這些基本原則提供給醫療人員處理病患問題時一個完整的思考架構，這四大基本原則是「病患自主原則Autonomy」、「公平正義原則Justice」、「行善原則Beneficence」、與「不傷害原則Nonmaleficence」。

病患自主原則Autonomy

尊重病人自主意願的原則，萬一病患無法表示意願時，則應尊重法律上代理人(民法上有規範，通常是病患之直系家屬)之意願，醫師之功能主要是提供病患「診斷」與「治療」 (diagnosis and treatment)，其中，「治療」工作包含「教育」與「協助」(education and support)，過去醫病雙方都忽略了「教育」在治療上的重要，「教育」就是要告訴病患疾病的原委，以病患可瞭解的語言讓他（她）知道身體發生了什麼事，有些疾病其實讓病患清楚後，並不需要太多的藥物治療（如慢性咽喉炎、輕微的感冒等），「協助」是以各種方式幫病患解除身上的疾病（如開立抗生素治療急性鼻竇炎、手術清除膽脂瘤等），現今許多醫療糾紛都發生在病患（或家屬）不清楚疾病的狀況下所造成的誤會，因此，當要實施任何稍具風險或所費不貲的治療時，皆應清楚地告訴患病，並將決定權交還給病患本身，甚至主動安排「第二意見」以釐清病人的疑慮，哄騙式或威脅式的看診方式常會造成病患事後後悔，埋下紛爭的陰影，當結果不如預期理想時，病患常會因此而不諒解；而吹噓式的作法常讓病患誤以為醫療是萬靈丹，使社會大眾對醫療行為存在著不切實際的過高期待，這也就是為何現今病患越來越不能接受治療失敗或併發症的原因之一；因此，「教育」與「協助」另外一個的重要目的就是要教育病人具備自主的能力，並且協助病人在醫療抉擇上完成自主的決定，醫師若不能全面發揮醫師的功能，病人將不容易實踐自主原則。

公平正義原則Justice

以公平與正義之方式，對待病人、家屬及有關的第三者，要強調公平正義原則主要是在保障所有病患的權益，病患不因身份、財富、地位、或外表而受到不平等的待遇，醫療上要定義「公平」似乎很難，在人情觀念濃厚的社會裡要確實履行公平正義原則也很難，小如熟識的親友要求看診插號，大如住院手術優先順序的安排或器官移植手術順位之決定，在在影響病患之權益，相信大多數人都曾遇過被病患抗議看診順序不公的經驗，更何況是攸關性命的住院或手術呢！一般而言，醫療上公認對待病人的公平原則是：先來先助(first come first aid)、緊急(urgency)、與緊急分配(urgent distribution)。

公平正義原則裡有另外一個原則叫誠信原則 Fidelity，誠信原則包含幾個意義：保守隱私confidentiality、告知真相veracity、及忠實角色role fidelity，「保守隱私」就是保守病患的診療秘密，（今年二月十六日中國時報第八版報導了某醫院精神科醫師不慎洩漏病患的病歷資料給他人而被法院判賠十萬元），「告知真相」就是告訴病患病情實情，「忠實角色」強調醫師必須具備足以勝任的知識與技術，這些知識與技術也必須隨時維持在不落伍的水準之上，並且不該逾越自己的能力範圍，所以訓練不成熟、無法提供相對於本身專科範圍的服務、知識能力脫離當今水準、或越俎代庖提供自己不熟悉的醫療服務都是違背誠信原則的精神。

行善原則Beneficence

對病人履行善行，也就是盡量考慮並選擇對病人最有利的事情，在臨床工作上為病人在各種不同的治療方式中選取成功率較高的治療方式、以病人之利益為依歸、或將沒有保握的案例轉介給適當的同業都是行善原則的表現。

不傷害原則Nonmaleficence

不使病人的身體、心理與物質受到傷害，臨床工作上不因個人業績而徒增病患之風險，為病人在各種不同的治療方式中選取後遺症較少的治療方式、或不從事自己沒有保握的治療方式等都是不傷害原則的表現。

行善原則與不傷害原則是一體之兩面，兩者有積極與消極上的差別，行善原則是正面要求的行為、強調主動但不必然能全面遵守、當行為無法達到預期時很少以法律來處罰；而不傷害原則是反面且禁止的行為、是消極且必須全面的遵守的、必要時需以法律來制止某些行為的發生（如禁止中醫點鼻術之行為），兩者在倫理層次上有不同的意義。

「為病人著想」不是這幾年醫療糾紛增多後才出現口號，打從有醫療行為開始它就如影隨形，吾等的思想如能隨時走在病人的期待之前，時時刻刻、真真實實地為病人著想，病人將能體會到醫界這股善意，醫病之間的誤會減少了，和諧的醫療環境才會帶給我們工作上的樂趣。

戴志展
中國醫藥大學 醫管研究所暨醫學系副教授
中國醫藥大學 附設醫院耳鼻喉部

醫學倫理時之代意義
二十世紀科學工藝蓬勃發展，醫學在其影響下進入高科技與精細分科之時代，醫學教育也不例外，大量的新資訊吸引著人類的好奇心，在企望汲取與埋首挖掘的過程中，不知不覺的，醫學倫理已被束之高閣於醫學教育的邊陲地帶。上個世紀末，人類開始思索醫學是否正在偏離以人為本的軌道？人類發展新科技的結果是否真正為人類帶來福祉？因此、有識之士開始倡導醫學應該回歸到醫學倫理的基本精神－「勿傷害 (do no harm)」。

醫學倫理之迫切需要
自從醫學科技可以改變人類的生、老、病、死（試管嬰兒、維生系統、安樂死等）後，人類逐漸主宰自己的生命，基因醫學與複製羊桃莉的出現更挑戰了人類對生命的傳統認知，生命從此可以創造、可以再造，生命的製造已經不是技術上的問題，而是對人類影響的問題，誰可以製造人類？誰可以被製造？製造出來的人是誰？原來的人是誰？人類的權利以及人與人的關係終於被撞擊出問題來，當人類為這些問題迷惘時，才發現兩千三百年前希伯克拉底所揭櫫的醫學倫理觀念，正是辨別醫學發展方向的指引。

醫學倫理之教育目標
二十世紀後期的醫學教育普遍落入只教「病」、不教「人」的泥沼中，龐大的知識讓老師教不完、學生學不完，專業以外的知識一再被擠壓或犧牲，讓學生逐漸淡忘掉醫學其實跟人及社會是不可分的，醫學倫理教育正可彌補醫學教育此一缺口，由於傳統的醫學教育方式已無法附負荷超量的知識，學生的學習無法真正學以致用，醫學教育改革順勢而起，此波改革除了要改變學生學習醫學的方式外，也將學生從「病」的學習提昇到「病人」的學習，醫學倫理的教育目標最終是在增進對生命的尊重、對人的關懷與對社會的關心。

醫學倫理之教育方式
醫學倫理的內容包含醫學科技之爭議、病人權利、醫病關係與醫學法律，適宜的教育方式應先提供基本倫理原則的講授，再配合實例或情境教學，讓學生發表彼此看法，吸收別人看法；「實地學習」與「參與討論」是學習醫學倫理的重要途徑，「實地學習」讓學生體認醫學倫理不是虛緲，「參與討論」可以增進學生分析的能力，小組教學正好提供一良好的討論環境，把案例中單純的人體病理變化融病入的情緒與生活遭遇，正代表著活生生的「病人」，小組教學的指導老師除了導引學生做醫學的討論外，同時也提醒學生須考慮到病人的生活情境，讓學生除了尋找疾病的解決途徑外，也應一併考慮對病人生活的影響，以分析何種處理才真正對病人有益。

醫學倫理之臨床應用
小組教學的虛擬討論後，學生應進入「實地學習」，醫院義工、臨床觀察、臨床小組照護(team work care)都是良好的學習途徑，「實地學習」應隨時搭配「討論」才能讓學習深入，從事醫院義工最好避免事務性工作，應以多接觸病人或家屬為主；臨床觀察要同時觀察病人與醫師，醫師的處理模式會是學生最佳的身教；臨床小組照護讓學生有臨場作戰的感覺，讓學生參與臨床的決定。各級醫師熟練地將醫學倫理知識融入臨床工作後，可充分的尊重病人、避免誤會與紛爭、建立正面積極的醫病關係、並提供學生學習醫學倫理的典範。

結語
雖然醫學倫理是新時代裡的舊知識，但無論醫學再如何進步，終究無法脫離「人」的本質，這門知識兩千多年來一直導引人類尊重生命，在這變化瞬息的新世紀裡，更能凸顯它的內鍊與價值，醫學倫理的學習是終生學習，反覆的課堂講授、積極參與討論與實地學習才能真正體會到醫學倫理學習的趣味與醫學倫理的真諦。

戴志展
中國醫藥大學附設醫院 耳鼻喉部

李小華是大學會計系三年級學生，最近忙於期末考試，卻被鼻塞所苦，常常晚上不能好好睡覺，整天頭昏昏的，書讀得很辛苦；這幾年來，他都經常鼻塞用口呼吸，喉嚨也一直很乾痛，過去經常到診所看病，每個醫師講的都不一樣，有的說是感冒，有的說是鼻息肉，有的說是鼻竇炎，有的說是過敏，每次都給幾天藥，之前開的藥還有效，後來就不怎麼有效了，於是自己到藥房買藥，藥房推薦他噴鼻藥，說對鼻塞效果很好，小華一噴果然有效，就連續噴下去，幾個月後發現越來越沒效，只好求助於路旁有廣告的中醫診所，診所中醫師告訴他：「鼻子裡長鼻了息肉，吃藥沒效，要手術才會好」，並告訴他如果怕手術，建議他自費用中醫的方式點藥，可以不用住院，做一邊八千元，兩邊一萬六，保證做到好。李小華有點心動，但卻不知道該不該接受中醫師的推薦？於是他到學校附近的大學教學醫院請教耳鼻喉科醫師，戴醫師聽完他的描述後，先做完整的耳鼻喉檢查，並安排鼻內視鏡檢查，最後戴醫師告訴小華：「你不是長鼻息肉，你的鼻塞其是下鼻甲肥大造成的」

大部份的鼻塞都是因為鼻腔結構異常造成，常見的是下鼻甲肥大合併鼻中隔彎曲，下鼻甲肥大是最常見的鼻塞原因，病人常會有兩側交替鼻塞的現象，坊間常將下鼻甲誤稱為鼻息肉（以往只有中醫會這樣說，現在連西醫也將錯就錯跟病人這樣說），這種說法是錯誤的，造成病人對鼻息肉與下鼻甲的混淆，鼻息肉大多與鼻竇炎有關，經過長期鼻竇炎的刺激或是過敏體質的關係（如；過敏性或氣喘），病人才容易長出鼻息肉，它是從鼻竇長到鼻腔的像水球樣的異常軟組織，顏色呈現蒼白或灰白色，跟下鼻甲有很大的不同，一般人是不會有的。下鼻甲肥大的原因不外是先天的下鼻甲骨頭肥大或是後天下鼻甲黏膜發炎腫脹所造成(如：過敏性鼻炎、血管運動性鼻炎)。

下鼻甲肥大的治療依據肥大的類型會有不同的處理方式，黏膜肥大型一般先針對致病原因以藥物治療，過敏性鼻炎造成的下鼻甲肥大一定要同時治療過敏性鼻炎，藥物以口服藥為主，鼻噴劑目前有鼻黏膜收縮劑噴劑與類固醇噴劑兩大類，在坊間藥局可輕易購得的是鼻黏膜收縮劑噴劑，這是有使用上限制的，一般只能用於救急，以不超過五天為原則，長期使用後鼻黏膜收縮劑噴劑會造成嚴重的下鼻甲黏膜充血腫大（醫學上稱之為藥物性鼻炎），造成無法再以藥物治療了嚴重後果；相對於鼻黏膜收縮劑噴劑而言，類固醇噴劑是比較安全的，這跟一般大家的印象有很大不同，不同於口服或注射類固醇，吸入性類固醇進入身體血液循環的藥量幾乎微乎其微，不至於產生對身體其他器官的影響，目前一般四歲以上的病人使用上都屬安全，但懷孕婦女盡量避免使用(美國藥物食品管理局公告)，使用類固醇噴劑必須持續使用效果才會出來，短期使用一般療效不佳，過敏性鼻炎患者一般建議最少使用三個月，治療超過三個月效果不佳或是反覆發作時，可以考慮輔以手術治療，下鼻甲鼻黏膜肥大的手術方式有雙極電燒、雷射、或射頻手術等選擇，如果是下鼻甲肥大是因為骨頭肥大所造成，藥物就沒效了，就只能以下鼻甲部份切除術來治療。

鼻中膈彎曲是另外一個容易造成鼻塞的原因，其實每個人或多或少都有鼻中隔彎曲的現象，這是因為發育過程鼻中隔軟骨成長的速度與鼻腔發育的速度不一致所造成的結果，當然嚴重的外傷也會造成鼻中隔彎曲，除了凸出側會塞之外，凹側也容易引發下鼻甲肥大，造成兩邊都塞，這就是為何手術時下鼻甲肥大跟鼻中隔彎曲常常會需要一起處理的原因；嚴重的鼻中隔彎曲除了會容易鼻塞外，有會反覆流鼻血(因為凸出側容易受傷)， 鼻中隔彎曲只能以手術方式矯正，藥物或雷射都無法改善，常見的手術有鼻中隔黏膜下切除術及鼻中隔成形術；

坊間常常會把所有的鼻塞歸咎於鼻息肉所造成，這很多都是醫師對於鼻息肉認知不足的說法，病人接受不正確的教育後(特別是電台廣告)，以訛傳訛，造成我們的社會習慣以鼻息肉來誤稱下鼻甲；根據臨床經驗與統計數據，只有非常少數的病人的鼻塞原因是鼻息肉造成的，下回醫師跟你說你有鼻息肉時，一定要先仔細確定真的是鼻息肉嗎?還是只是下鼻甲肥大，您可以諮詢第二位醫師（耳鼻喉科醫師）看看，萬一真的是鼻息肉時，它的治療方式可就跟上述完全不同了。

認識鼻腔解剖與功能

鼻子可分為鼻腔與鼻竇兩大部份，鼻腔負責呼吸與過濾空氣，鼻竇則協助滋潤鼻腔及產生共鳴，鼻腔內的主要結構是鼻中隔與鼻甲（有上、中、下三種鼻甲），鼻中隔將兩側鼻腔隔開，兩側鼻腔在後面(後鼻孔處)合而為一進入到鼻咽部（喉嚨與鼻腔交接處），鼻甲雖然有上、中、下鼻甲，但是以下鼻甲的體積最大，佔據鼻腔的主要部份（照鏡子時可以看到鼻腔內有一顆圓圓粉紅色的軟組織即是），下鼻甲藉由黏膜的收縮或膨脹來調節鼻腔空氣進出的量，並藉由黏膜表面的黏液將進出的空氣過濾、滋潤、增溫及殺菌；鼻竇位在鼻腔周圍，兩側都各有四個鼻竇，分別圍繞著眼窩周圍，有位於眼窩內上側的額竇、內側的篩竇、下側的上含竇、及後內側的蝶竇，每個鼻竇都有通道跟鼻腔相通，可將鼻竇腔黏膜分泌的黏液送到鼻腔。 Diabecon 1 pc

戴志展
中國醫藥大學附設醫院 耳鼻喉部

鼻塞最常見的原因是「慢性肥厚性鼻炎」及「鼻中隔彎曲」，這兩種疾病常會同時合併出現，造成病人長期間鼻塞的困擾；「慢性肥厚性鼻炎」是指鼻腔內主要的鼻甲（下鼻甲）長期肥大，可能起因於鼻部長期發炎、過敏、空氣污染、或先天發育過大，坊間有些醫師（或中醫師）會將肥厚的下鼻甲當做是鼻息肉，這是完全錯誤的說法，至於「鼻中隔彎曲」則大多是先天發育異常而成，少數是鼻部受傷引起。當然鼻塞的原因可能是五花八門：例如鼻部異物、鼻息肉、鼻腫瘤、後鼻孔狹窄、腺樣體肥大、鼻腔氣流異常等。

您的小孩早晨習慣打噴嚏及鼻塞，從病史上看有可能是過敏性鼻炎造成的問題，建議您到本院讓耳鼻喉科專科醫師詳細檢查，才能確定病因給您最佳的治療。

戴志展
中國醫藥大學附設醫院 耳鼻喉部

鼻竇炎目前在學術上正確的名稱是「鼻及鼻竇炎(rhinosinusitis)」，這是一個相當常見的疾病，在美國約有14-16%的人口有鼻及鼻竇炎，每年花費近六十億美元治療病人，台灣有10-15%的人口，約為三百萬人有鼻及鼻竇炎，每年約有八千多例鼻及鼻竇炎手術被執行。鼻及鼻竇炎之診斷主要以症狀為基礎，由於鼻及鼻竇炎臨床症狀的多樣性且缺乏特異性，初期症狀容易與其他上呼吸道感染疾病混淆，使得許多病人甚或非耳鼻喉科醫師常常將鼻及鼻竇炎跟感冒或其他鼻炎混為一談，鼻及鼻竇炎的定義為：一群造成鼻腔及鼻竇黏膜發炎反應的疾病。

美國耳鼻喉頭頸外科醫學會於1997年針對鼻及鼻竇炎的定義，提出以臨床症狀作為鼻及鼻竇炎的診斷標準，臨床症狀包含「主要症狀群」及「次要症狀群」，其中「主要症狀群」包括臉頰疼痛或壓力感、鼻塞、膿性鼻漏、嗅覺減退或喪失及非氣喘咳嗽(僅在於小兒)。「次要症狀群」包括頭痛(顏面疼痛、壓力感) 、發燒、口臭、疲倦、牙痛、咳嗽（於成人）及耳部症狀等。

鼻及鼻竇炎依發病時間可分為急性(acute)、亞急性(subacute)、復發性急性(recurrent acute)、慢性鼻及鼻竇炎(chronic)及慢性鼻及鼻竇炎急性發作(acute exacerbation)等五種 。急性鼻及鼻竇炎指病程於4週內痊癒者，亞急性鼻及鼻竇炎指病程大於4週而小於12週者，復發性急性鼻及鼻竇炎指一年發作4次以上，發作期間程度緩解者；慢性鼻及鼻竇炎指症狀持續12週以上者 。

若依病理特徵分類，又可分為急性細菌性鼻及鼻竇炎(acute presumed bacterial rhinosinusitis)、慢性鼻及鼻竇炎不合併鼻息肉(chronic rhinosinusitis without polyposis)、慢性鼻及鼻竇炎合併鼻息肉(chronic rhinosinusitis with polyposis)及典型過敏型黴菌性鼻及鼻竇炎(classic allergic fungal rhinosinusitis)等四種。

以致病原因來看，兩大致病原因為「感染」與「過敏」，不論是感染或過敏，只要會引發竇口鼻道複合體(ostiomeatal complex)的阻塞，就會造成鼻竇內黏液沉積及纖毛運動不良，進一步形成竇口鼻道複合體發炎水腫及嚴重阻塞，最終形成一個惡性循環，加深了鼻竇炎的嚴重性，甚至造成鼻息肉。

在感染方面，最常見的為感冒所致，其致病原為濾過性病毒，感冒常常會合併打噴嚏、流鼻涕、鼻塞及喉嚨痛等非特異性症狀，當鼻分泌物出現黃或綠顏色時，常被認為是合併細菌性感染，然而有顏色的鼻涕並非細菌性感染所獨有，在濾過性病毒感染階段也會有相同的症狀， 所以絕大部分的急性鼻及鼻竇炎都是濾過性病毒感染，只有0.5% ~ 2%的急性病毒性鼻及鼻竇炎會形成急性細菌性鼻及鼻竇炎，換言之，僅有少部分病毒性鼻及鼻竇炎會出現二度細菌感染引發細菌性鼻及鼻竇炎。 細菌性鼻竇炎的不正確診斷，容易造成抗生素不當使用及抗藥性菌種的產生，臨床上治療急性鼻竇炎除了治療疾病之外，還必須避免抗生素的濫用及預防抗藥性菌種的產生。研究顯示，當感冒的症狀持續10天時，分泌物的細菌培養約60%會有細菌生長，所以目前認為當上呼吸道感染10天症狀沒有改善或上呼吸道感染5-7天症狀變差時，再配合臨床上出現細菌性鼻竇炎的相關症狀，就可以懷疑可能併發細菌性感染。

細菌性鼻竇炎最常見的細菌為S. pneumonia (20-34%)，其次為H. influenzae (22-35%)，M. catarrhalis (2-10%)。過去四十年來，引起鼻竇炎的菌種並沒有變化，但是因為抗生素不當使用，使得抗藥性菌種不斷產生，1980年代僅有4%對penicillin有抗藥性，但是 1997年的統計已有37%對penicillin抗藥的菌種存在；相同的情形也發生於H. influenzae及M. catarrhalis。

病毒性鼻及鼻竇炎一般不需特別治療都可痊癒，只需支持性治療或症狀治療即可；而細菌性鼻及鼻竇炎的治療主要以適當抗生素治療為主，所謂「適當抗生素」是指有效、足量、足日及少副作用之抗生素，由於對抗生素過度的擔憂與誤解，常會發生不足量或不足日的治療行為，反而延長疾病的病程，造成藥物治療失效的結果。

除了抗生素治療之外，另外可利用去充血劑(decongestants)、化痰劑(mucolytic agents)、鼻腔沖洗(nasal irrigation) 或類固醇(steroids）等方法解除症狀。目前對於去充血劑在急性鼻及鼻竇炎的使用，持正面的態度，適當的使用口服或局部去充血劑可改善鼻塞症狀並且可維持鼻竇開口暢通；至於抗組織胺(antihistamines)在鼻及鼻竇炎的角色，目前認為只有在合併有嚴重過敏性鼻炎的病人才需要適度使用，一般細菌性鼻及鼻竇炎使用抗組織胺反而會有反效果；類固醇在鼻竇炎治療上有它的重要性，實驗顯示，抗生素合併類固醇一起使用可有效減少細菌的生長，另一方面，無論過敏性或非過敏性慢性鼻及鼻竇炎病患，使用類固醇都會減少鼻腔黏膜發炎性介質的含量，並可改善病人的症狀，鼻內類固醇噴劑或全身性（口服或注射）類固醇亦可用於慢性息肉樣變化之鼻及鼻竇炎，或用於手術後預防慢性鼻及鼻竇炎及鼻息肉的復發，雖然類固醇在鼻竇炎的治療上有不錯的效果，但是使用全身性類固醇時，仍需小心可能的副作用。

細菌性鼻及鼻竇炎在足夠藥物治療下仍無法改善，或確認是黴菌性鼻及鼻竇炎時，就必須以鼻竇內視鏡手術來治療。何謂「足夠」之藥物治療，一般是認為至少連續藥物三個月以上症狀仍無顯著改善者，所以在決定手術之前，積極的藥物治療是必須的，除非疾病已確認無藥物治療之可能（如鼻息肉或黴菌性鼻及鼻竇炎）。

鼻竇內視鏡手術發展至今已有二十餘年歷史，目前已成為慢性鼻及鼻竇炎病患經藥物治療無效後的標準治療模式，歷年來的手術成效研究報告均顯示這是一個可以明顯改善病患症狀的手術方式，比起傳統開放性鼻竇手術（翻嘴唇方式），鼻竇內視鏡手術強調能回復鼻竇黏膜功能，不僅大大降低病人在手術過程中的不適，長期預後也大致令人滿意。不同於其他外科手術強調病灶必須盡量切除乾淨，鼻竇內視鏡手術強調以最小的傷口來導引疾病復原，藉由鼻竇黏膜功能的回復來改善疾病，鼻竇內視鏡手術後的復原過程是一系列複雜的病理變化，短則六個月，長則數年之久，所以鼻竇內視鏡手術後的照護與治療跟手術同等重要，完善的手術後照護與治療關係到此項手術是否能獲致良好的治療成效。

慢性鼻及鼻竇炎經鼻竇內視鏡手術後有少數仍會復發，病患體質、手術技術、與術後追蹤治療都是影響手術預後的常見原因。「病患體質因素」包括有病患是否有吸煙習慣或吸二手煙、 氣喘、過敏性疾病、ASA Triad（對aspirin過敏）、術前長期使用全身性類固醇、鼻息肉、 黴菌性鼻竇炎、解剖異常、及再發性手術等；「手術技術因素」常見有手術切除不完整、過度傷害黏膜、及過度移除骨架；「術後追蹤治療因素」包括有術後無法定期追蹤或追蹤不足、藥物治療不足、沒有及早排除傷口沾黏等。

功能性內視鏡鼻竇手術目前已是慢性鼻及鼻竇炎手術的首選，不過對於功能性內視鏡鼻竇手術後的照顧沒有一致，一般由手術醫師依病患病情做決定，其中局部治療於在術後照顧佔重要的角色，術後的局部治療常於內視鏡下操作，將鼻腔結痂、分泌物清除及鼻腔內黏連分離，許多醫師同時會建議病患術後進行鼻腔沖洗，術後的局部治療對手術的成功扮演相當的角色。

使用鼻腔沖洗來治療鼻腔及鼻竇疾病已有百餘年的歷史，絕大多數的鼻竇及鼻部疾病都可使用鼻腔沖洗作為輔助性的治療：包含過敏性或非過敏性鼻炎、鼻及鼻竇炎、鼻中隔穿孔或頭頸腫瘤放射治療後的鼻腔結痂以及鼻部手術後的護理。根據報告，鼻及鼻竇炎病人使用鼻腔沖洗約有70% 症狀得到改善，鼻腔沖洗可改善鼻腔的黏液纖毛清除功能，幫忙鼻腔分泌物的排泄，減少分泌物對鼻竇口道複合體造成的機械性阻塞及對鼻腔黏膜引起的炎症反應，因此能加速鼻及鼻竇炎的痊癒。鼻腔沖洗有許多種不同的方式，雖然一些報告開始比較這些方法的好壞，一般而言，以讓病患在使用上能覺得舒服及方便並鼓勵病患持續進行沖洗為原則。

多年來，鼻腔沖洗液一直使用生理食鹽水，因高張力的食鹽水被認為可降低組織的腫脹，因此有學者建議以高張力食鹽水作鼻腔沖洗，但鼻腔沖洗方式也有許多不同的選擇，最方便的用雙手將沖洗液捧至鼻子前由鼻孔吸入，或用鼻滴器、針筒或橡皮球將沖洗液注入鼻腔，亦有由洗牙機衍生的沖洗器如脈動式的沖洗器。雖然臨床上未有明確的差異，有些研究顯示使用正壓的沖洗器時沖洗液較易穿透進入鼻竇中。

鼻竇炎如果沒有適當的治療，可能會產生局部併發症，甚或波及眼眶或顱內

鼻竇炎的併發症。眼眶併發症（orbital complications）是常見的併發症，因為眼眶大部分被鼻竇所環繞，其骨壁薄又常有先天裂痕，加上鼻竇與眼眶間原本就有血管神經的天然通道，使得發炎物質可直接由鼻竇黏膜擴展至眼眶，另外，因鼻竇的靜脈回流也是流入眼眶，其靜脈無瓣阻隔，靜脈炎可由鼻部擴展至眼眶甚至顱內。鼻竇炎的眼眶併發症於兒童較常見，尤其男孩較多；鼻及鼻竇炎亦可引起視神經炎，常造成急性視力喪失、眼睛疼痛、瞳孔反射降低等症狀。少部分病人會有局部併發症如骨炎（osteitis）及骨髓炎（osteomyelitis），如果額竇內壁有缺損，骨髓炎會引發顱內膿瘍（epidural abscess）；腦膜炎（meningitis）是最常見的顱內併發症，多因蝶竇炎或篩竇炎引起；腦膿瘍（cerebral abscess）與腦膜炎同為常見的顱內併發症，腦膿瘍的死亡率高達40%以上，倖存者常會併發癲癇；硬腦膜外膿瘍（epidural abscess）多起因於額竇炎，好發於青春期男孩，症狀與額竇炎相類似；硬腦膜下膿瘍（subdural abscess）也是額竇炎感染可能的併發症。

鼻及鼻竇炎是常見的臨床疾病，涵蓋所有年齡層，症狀多樣卻又不具特異性，容易與感冒、鼻炎或其他上呼吸道疾病混淆，早期診斷並接受正確治療才能避免併發症的形成，也才能避免日後手術的機會。

戴志展
中國醫藥大學附設醫院 耳鼻喉部

一、流感與禽流感

流行性感冒（流感）：由流行性感冒病毒(influenza virus)感染造成由流行性感冒病毒感染造成每個世紀平均都會發生三次大流感。上世紀以一九一八年西班牙流感最為嚴重，至少兩千萬人死亡，另外兩次流感大流行分別發生在一九五七年，導致約一百萬人死亡；一九六八年則有七十五萬人死亡。平均每三十年，流感死神就要降世一次。 距離上次全球大流感，已過了三十七年。一月到三月是一般流行性感冒盛行的季節。

禽流感：由禽類流行性感冒（禽流感）H5N1病毒(avian influenza virus)感染造成，具有高度致命性，算是一種新型超級流感病毒，目前感染死亡率為70 ％（流感死亡率為0.1-2.5％），H5N1的病人的臨床上的表現除了發燒咳嗽之外，有很高的比例會出現腹瀉。傳染方式：禽傳人、人傳人、大規模的人際傳染。入冬以後，大批候鳥南下，加上是流感高峰期，推估今年冬天會有疫情發生。

一般流感主要是上呼吸道感染，而這波禽流感傳人病毒卻能引發全身性的病變，導致高死亡率。

二、流感疫苗與禽流感疫苗

流感疫苗：各醫院皆可施打，疫苗充足，一劑費用幾百元，鼓勵施打，一來可減少禽流感藉由流感發作抵抗力低時侵入，二來萬一禽流感感染時，可及早辨識。

禽流感疫苗：目前研製中，但禽流感病毒變異太快，具有保護力的疫苗有困難。

三、克流感(Tamiflu)口服藥劑

學名oseltamivir，膠囊製劑，能對付H5N1病毒、甚至預防H5N1病毒的部分症狀，目前全世界皆缺貨，一有出貨立即被各國政府取走，台灣亦然，現在由疾管局統一調度，市場上已無現貨，連醫院及感染科醫師都拿不到。國衛院已具備製造「克流感」能力，待瑞士羅氏藥廠授權後可立即生產。

克流感是醫師處方用藥，若不幸遭受感染，48小時內必須服用，且連續十天。

四、預防
與禽鳥保持距離、打流感疫苗、勤洗手、戴口罩、充足睡眠多運動增加抵抗力。

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戴志展
中國醫藥大學附設醫院 耳鼻喉部

一、過敏性鼻炎的成因與盛行率

過敏性鼻炎是由某些過敏原所引起鼻腔黏膜發炎的症狀。當過敏原進入具有過敏體質的人體內後會誘發IgE抗體的產生，此抗體與肥大細胞結合後若再碰上相同過敏原，則將導致肥大細胞內多種發炎物質（如組織胺、白三烯素）的釋放。此外，其他發炎細胞（主要是嗜伊紅性白血球）亦會聚集於鼻腔黏膜，造成鼻子持續性的發炎。除了過敏原外，其他環境因素如：油炸高熱量食物、刺激性的化學物質、二手煙、污染的空氣、病毒感染等皆被證實直接或間接與過敏性鼻炎有關。遺傳，在疾病的生成亦扮演相當重要的角色。流行病學調查指出，目前台灣地區過敏性鼻炎的盛行率高達20-30%，而且有逐年上升的趨勢。

二、過敏性鼻炎的分類

在台灣，以全年性過敏性鼻炎為主要的形式。全年性過敏性鼻炎有持續的症狀，對終年存在的過敏原有過敏反應，主要的過敏原來自室內環境，其中以塵螨最重要，其次是家中寵物如貓毛、狗毛及其分泌物（如唾液）、皮革、黴菌（尤其是黴菌的孢子）、蟑螂等等。

目前為了歸納設計出過敏性鼻炎治療的指引，新的疾病分級則根據疾病持續的時間，分為 “間歇性” 或 “持續性”，另外根據症狀與對生活品質影響的嚴重度，可分為 “輕度” 或是 “中–重度”。

三、過敏性鼻炎的症狀及身體表徵為何？

過敏性鼻炎的典型症狀有1.流清鼻涕，2.陣發性打噴涕，3.鼻塞，4.鼻子、上腭、喉嚨、耳朵癢等症狀。鼻涕倒流會使喉嚨癢，常發出清喉嚨的聲音及咳嗽。過敏性鼻炎常常伴隨過敏性結膜炎而造成結膜及眼瞼癢、眼睛紅腫、流淚及畏光。小朋友也因為鼻塞而用口呼吸，久而久之會造成喉嚨發炎。

而身體表徵方面，常見到鼻黏膜蒼白腫脹並有水狀分泌物，鼻黏膜腫脹會阻礙血流使眼瞼下靜脈血鬱滯，造成黑眼圈。眼結膜充血水腫，眼瞼也可能腫脹。長期揉或皺鼻子會使鼻樑及人中有皮膚橫向皺褶。

四、過敏性鼻炎的診斷

（1）典型的鼻炎症狀，且經常於晚上、清晨症狀加劇。
（2）常常併有其他過敏症狀，如：氣喘、異位性皮膚炎。
（3）鼻分泌物抹片可看到許多嗜伊紅性白血球，但有些非過敏性鼻炎及氣喘病也有相同情形。
（4）症狀發作期，血中可出現嗜伊紅性白血球增加的現象。
（5）過敏原皮膚試驗。
（6）血清免疫球蛋白E指數測定（即所謂的過敏指數）。
（7）特定過敏原免疫球蛋白E測定（如CAP，MAST）。

五、過敏性鼻炎的治療

(1) 抗組織胺：H₁ antihistamines 是全球醫療界使用最普遍的其中一類藥物，使用經驗超過五十年，用於治療過敏性疾病，例如過敏性鼻結膜炎（allergic rhinoconjunctivitis）、蕁麻疹（urticaria）等。這些藥品的療效非常類似，但是在個別化學結構、臨床藥理與潛在副作用方面，卻有明顯的差異。

第一代的抗組織胺自1950來即被開始使用於治療過敏及感冒症狀，雖其藥效明顯，但因其較短效，患者一天終須多次服用，且其對受體的選擇性低，易影響H1以外的受體，而引起另患者困擾的口乾，尿液滯留等副作用，且有較高比例會通過腦血管障壁(blood brain barrier)，與位於中樞神經系統的H1受體結合，引發鎮靜及嗜睡現象，易影響患者開車及操作重型機械的能力及正常作息。 隨著藥物研發的進展及純化技術的精進，如今，H₁ antihistamine已可被更廣泛的運用於各種病人族群（例如小孩、老人、肝腎功能不全者），並且能呈現更理想的藥效（有更多的H₁ antihistamine能與其他藥品同時服用），這些成果來自於比較性的藥理研究資訊相當豐富完整，包括以探討吸收、分布、代謝、排除與隨時間而變化的藥品血中濃度為主的藥品動力學研究（pharmacokinetic studies），以及分析作用部位藥品效應與藥品濃度之間關係的藥品動態學研究 （pharmacodynamic studies）。

自1980年開始有第二代的長效型抗組織胺後，其多為一天一次或兩次的服用方式，可增加患者服用的方便性與順從性，這些第二代H₁ antihistamine對H1受體的選擇性增加，較不會影響到其它易引起不必要副作用的受體，提高了用藥安全性，同時也較不會通過腦血管障壁而引起嗜睡，多數學者稱之為第二代抗組織胺（second-generation antihistamines），或是鎮靜作用相對較弱的抗組織胺（relatively nonsedating medications）。 而2000年後推出的新一代組織胺（new generation antihistamines），更精化了這方面的效能。

第一代短效的抗組織胺副作用較明顯，如注意力不集中、想睡，因此除了在急性期使用之外，一般建議使用第二代及新一代長效的抗組織胺。第二代長效的抗組織胺如Zyrtec（學名Zyrtecetirizine）、 Clarityne (學名 loratadine)、 Allegra (學名fexofenadine) 及新一代的抗組織胺Xyzal（學名levocetirizine）等。

過敏性鼻炎之診斷 (病史+皮膚試驗或血清特異性IgE) │ 避免過敏原
間歇性症狀	持續性症狀
輕度 中度/重度 輕度 中度/重度 ‧口服H1型抗組織胺 ‧可適量合用鼻去充血噴劑 ‧H1型抗組織胺鼻噴劑 ‧口服H1型抗組織胺 ‧可適量合用鼻去充血噴劑 ‧H1型抗組織胺鼻噴劑 ‧可輔以類固醇鼻噴劑或肥大細胞抑制劑 性期給予口服H1型抗組織胺及適量鼻去充血噴劑 ，急性期後持續使用類固醇鼻噴劑 若為持續性鼻炎 2至4週後重新評估 2至4週後重新評估 ‧如果症狀未改善，則予以升階治療 ‧如果症狀改善，持續現階治療一個月 症狀改善 症狀未改善 持續使用類固醇噴劑治治療三個月，之後降階治療 重新評估診斷、用藥順從性、感染、或結構異常 加抗膽鹼藥物 鼻噴劑劑量 加鼻去充血噴劑或短期口服類固醇 (鼻塞) 抗生素 (黃鼻涕) 未改善 加H1型抗組織胺 (鼻癢/打噴嚏) 外科 處置 增加類固醇鼻噴劑劑量
如果有結膜炎，加用→．口服H1型抗組織胺．chromone點眼劑 ．H1型抗組織胺點眼劑．(或使用生理食鹽水)
以上治療無效則考慮特異性減敏治療

七、結論

雖然過敏性鼻炎不是一個致命的疾病，但是高盛行率及反覆發作或是慢性長期的症狀，不僅造成併發症的產生，影響日常生活及工作。同時，亦造成社會國家極大的醫療負擔。如何預防及控制過敏性鼻炎是課不容緩的工作，除了遵循醫師指示使用藥物外，更重要的是必須持續改善環境、避免接觸過敏原與非過敏原性刺激物質、清淡飲食，並保持適度的運動，方能達到遠離過敏性鼻炎的目標。

戴志展
中國醫藥大學附設醫院 耳鼻喉部

過敏性鼻炎在台灣地區一直是困擾民眾的常見疾病之一，隨著空氣品質的惡化與居住環境的擁擠，發病的人數逐年上升，有些民眾甚至常年被當作一般感冒在治療，還埋怨為何終年感冒不斷，足見一般民眾對過敏性鼻炎的認識未被完全教育。

「過敏性鼻炎」顧名思義是指因為過敏反應所造成的鼻炎，此種過敏反應與空氣中的過敏原（aero-allergen/ air-borne protein）有重要的相關性，一般可分為「季節性過敏性鼻炎」與「全年性過敏性鼻炎perennial type」兩種，「季節性過敏鼻炎seasonal type」與花粉或植物種子過敏原有關，常在春夏花開時節發病，而「全年性過敏性鼻炎」與家中過敏原有關，常見的是蹣、家塵、霉菌、貓狗毛等，台灣的過敏性鼻炎絕大多數皆為此類，尤其在室內是比在室外時更容易出現症狀，家中常見塵蹣指數高的地方包括臥室、客廳等紡織品密集之處，這也就是為甚麼在睡覺這段期間是過敏症狀最常出現的原因了，台灣特殊的溼熱居住環境與髒污空氣品質，使得此地的發病程度一直居高不下。

「過敏性鼻炎」致病主因為內在因素–基因，與外在因素–空氣中之過敏原，由於基因的關係，病人會有明顯的家族史（遺傳現象）與體質特異現象（可能合併有氣喘或異位性皮膚炎），而外在因素說明了此病的環境重要性。

典型「過敏性鼻炎」之症狀可以是單樣性或多樣性的，包括打噴嚏、流清鼻水、鼻塞、鼻癢，病情加重時會出現頭昏頭痛、眼睛癢、顏面癢、喉嚨癢、耳朵癢、耳朵悶脹等症狀，另外由於常挖鼻子的關係，許多小孩子會容易反覆流鼻血；常揉眼睛的關係，造成眼圈水腫瘀黑；常鼻塞的關係，造成張口呼吸與精神不佳。

初步的診斷可以從病史及症狀來判斷，但確定診斷仍須藉由有經驗的醫師詳細檢查鼻部內外及實驗室檢查才能得到，現在檢驗過敏原非常簡單，只要幾西西血液就可化驗出各種常見的過敏原與過敏程度。「過敏性鼻炎」須與血管運動性鼻炎、感冒、慢性肥厚性鼻炎及慢性鼻竇炎做鑑別診斷。

「過敏性鼻炎」可否根治是病人常會問的問題，一般而言過敏體質是一輩子不容易改變的身體特質，雖然有少數病人確實發生過敏體質完全消失的現象，但基本上這是少數特例，負責任的醫師無法以這些少數特例信口開河對病人說此病可根治，既然無法根治又為何要治療？適當有效的治療除了可以降低發病的嚴重度，讓併發症（如氣喘、鼻竇炎、鼻息肉等）不易出現外，更可以讓過敏反應長時間不容易再輕易發生，也就是說過敏性鼻炎的治療是在追求疾病的緩和與生活品質的改善。

目前證實有效的治療包括口服藥物、鼻噴劑、中醫療法、鼻內注射、雷射處理、手術、減敏療法等。到底該接受何種療法應尊重醫師的判斷、一般而言治療的選擇以越簡單越不具侵入性為優先考慮，如果治療效果不佳再逐步依次選擇複雜的療法，也就是說，一般皆以藥物及鼻噴劑為優先治療選擇，尤其是長效型類固醇鼻噴劑是目前全世界治療過敏性鼻炎的主流，雖然具有類固醇之成份，但不會產生一般所顧慮的後遺症，且真正能達到過敏反應停止與穩定的效果，所有鼻噴劑的使用皆應諮詢醫師的意見，以免無法達到治療療效或產生副作用，鼻部雷射治療也是一治療趨勢，雷射治療可以快速降低黏膜水腫與促進黏膜更新，提供一絕佳之輔助療效，另外病人如果有明顯之結構異常所造成之鼻塞，則必須事先手術矯正後才能達到預期之療效，減免療法也是不錯的選擇，但病人必須要能長時間（一至二年不中斷）配合才能奏效。

一般民眾面對過敏性鼻炎應該具有全面預防的觀念：包括避免接觸到各種已知與可能的空氣中過敏原、均衡飲食、每週適當規律之運動、請醫師針對病情與個人體質在各種治療方式中找出對你最有效的療法、並耐心接受治療至病情穩定為止。

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戴志展
中國醫藥大學附設醫院 耳鼻喉部

某位大學廖姓學生因為連續咳嗽三個月，一直被當作感冒接受藥物治療，仔細檢查鼻腔後發現是鼻竇炎在作祟，乃建議施以手術治療，目前已完全康復。另一位李姓國中男生則因長期鼻塞及流鼻水，數年來一直反覆接受鼻竇炎之口服藥物治療，經檢查後發現他所患實為過敏性鼻炎而非鼻竇炎，給予衛教並接受鼻噴劑治療後，目前已很少需要再服藥。

什麼是鼻竇炎？何謂鼻瘜肉？鼻竇炎到底是藥物治療好還是開刀好？鼻竇炎手術真的很容易復發嗎？這是一般民眾常會提出的問題。鼻竇是指位於鼻腔周圍的骨頭空窩，由於鼻竇與鼻腔間有管道相通，長時間上呼吸道感染、特別是鼻腔感染、很容易就引起鼻竇發炎，在臨床上，如果感冒持續超過兩週以上，引起鼻竇炎的機會就會變大，鼻竇炎的特徵是：鼻涕變得黏黃、鼻部出現異味、鼻涕倒流造成持續咳嗽與濃痰，或是顏面、眼窩或頭部疼痛疼痛，嚴重的話更會造成眼部發炎、骨髓發炎。由於並非所有的鼻竇炎患者皆會出現上述所有典型的症狀，尤其是當患者只出現單純咳嗽的問題時，所以若醫師對病患未加以詳細檢查的話，很容易將其當作一般感冒來治療，結果患者就出現服藥時症狀有改善，而一停藥則症狀又出現的問題。

此外，診斷鼻竇炎不能只依據病患的症狀描訴，有經驗的醫師會詳細檢查患者鼻腔內部，尤其是鼻竇開口附近是否有不正常分泌物，當強烈懷疑是鼻竇炎時，更應安排鼻竇X光檢查或是電腦斷層攝影來確定診斷，一旦確定為鼻竇炎，患者則應配合醫師之醫囑，完整服藥並定期清潔鼻腔及鼻竇口，鼻竇炎若不能掌握黃金治療時效或沒能早期確定診斷，時間拖久了，不僅藥物療效不佳，更常須以手術來治療。

早期鼻竇炎手術皆採取犬齒窩銼開方式執行，即所謂的「翻嘴唇」方式，大約於十五年前開始，鼻竇手術進入內視鏡時代，此項發明最大的優點是對病人的侵害較少且較能保存鼻竇之功能，目前手術成功率已較以往大大提升許多，對於經藥物治療無法痊癒之患者而言，應是不錯的選擇。

戴志展
中國醫藥大學附設醫院 耳鼻喉部

抗生素使用於因細菌感染造成的疾病（例如：化膿性扁桃腺炎、化膿性鼻竇炎、化膿性中耳炎等），日常傷風感冒是不需要給予抗生素的，抗生素的使用除了不要濫用外，重要的是要能正確選擇抗生素、足夠的劑量及持續完整的療程，切勿狀況稍為改善就自行停藥，因為細菌還未完全根除前就停藥，容易造成抗藥性的問題 Paroxetine cvs Aciphex